TRUDNE SŁOWO ADHERENCE
2022-05-01
Coraz częściej w debatach medycznych pada słowo adherence. Dla wielu osób jest to termin zupełnie niezrozumiały. Ci, którzy poznali bliżej jego znaczenie, wiedzą, że wiąże się on z całym szeregiem problemów dotyczących procesu terapii i kontaktu pacjenta z lekarzem.
Na adherence składają się trzy równie obco brzmiące terminy:
- compliance - przestrzeganie zaleceń lekarskich,
- persistence - systematyczność, wytrwałość w stosowaniu terapii i jej nieprzerywanie,
- concordance - współpraca pacjenta i lekarza w dokonaniu wyboru terapii, współodpowiedzialność za podejmowanie decyzji terapeutycznych.
W tym rozumieniu adherence to przestrzeganie, wytrwałość i współpraca w prowadzeniu terapii. Są podstawowe warunki sukcesu leczenia, bowiem leki nie działają u chorych, którzy ich nie biorą lub biorą je w sposób niezgodny z zaleceniami, których nie rozumieją i nie akceptują.
POWODY NIEPRZESTRZEGANIA ZALECEŃ
Można je podzielić na nieświadome, czyli m.in. zwykle zapominanie, któremu sprzyja złożoność terapii, częste przyjmowanie leków o niewygodnych porach, a także odstępstwa od zwykłego rytmu życia, jego zawrotne tempo.
Z kolei powodem świadomego nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych jest brak motywacji do prowadzenia leczenia, brak przekonania o jej znaczeniu. Problem ten jest obserwowany zwłaszcza wśród osób chorych przewlekle, aż 50% z nich nie przestrzega zaleceń terapii. Dotyczy to zwłaszcza chorób tzw. skąpoobjawowych, np. osteoporozy, w których brak poczucia choroby sprawia, że pacjenci nie podejmują proponowanego leczenia, albo też przerywają je wkrótce po rozpoczęciu.
Podobnie dzieje się w przypadku działań niepożądanych leków. Zaobserwowano u pacjentów z chorobami przewlekłymi przypadki „typu białego fartucha” (ang. white coat compliance), polegające na spadku poziomu compliance pomiędzy wizytami, który nieco wzrasta bezpośrednio przed terminem wizyty kontrolnej i utrzymuje się na tym poziomie przez pewien czas. Inne odnotowane w tej grupie chorych zjawisko to tzw. wakacje od leków (ang. drug holidays), związane zwykle z weekendami lub innymi wydarzeniami, zaburzającymi codzienny rytm życia, występujące u 20% chorych przynajmniej jeden raz w miesiącu.
Ważnym społecznym powodem nieprzyjmowania leków są wysokie koszty terapii. Wiele osób nie wykupuje zaordynowanych leków, bo je na nie stać.
Główne przyczyny niestosowania się do adherence należy upatrywać w osobowości pacjenta m.in. jego niezdyscyplinowaniu, ale także w wieku i poziome wykształcenia; im jest ono wyższe tym większa jest świadomość potrzeby compliance. Zwłaszcza starsi pacjenci mają problemy z przestrzeganiem zaleceń terapeutycznych, co wynika z częstego w starszym wieku deficytu funkcji poznawczych, trudności w koncentracji, zrozumieniu przekazywanych informacji oraz faktu, że seniorzy z powodu kilku chorób przyjmują wiele leków w skomplikowanych schematach. Często więc w stosowaniu się do zaleceń potrzebna jest im pomoc bliskich.
Podobne jest u pacjentów pediatrycznych, gdzie w procesie realizacji planu terapeutycznego, adherence obejmuje rodziców dziecka. Zachowania rodzica odgrywają istotną rolę w kształtowaniu postaw dziecka dotyczących leczenia. Jest to szczególnie ważne w okresie dojrzewania, wchodzenia w dorosłość, który jest czasem buntu i wyzwalania się spod opieki rodzicielskiej. Niestety dochodzenie do samodzielności często przejawia się problemami w prowadzeniu terapii czy wręcz próbami jej przerwania.
STRATY Z NON-ADHERENCE
Jeśli pacjent nie przyjmuje regularnie leków, modyfikuje wielkość dawki i częstość stosowania leku czy przerywa kurację oczekiwany efekt terapeutyczny może nie zostać osiągnięty, a nawet spowodować zgon chorego. Non-adherence ma również poważne konsekwencje społeczne i ekonomiczne. Dodatkowymi obciążeniami dla systemu opieki zdrowotnej wynikającymi z nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych jest większe zapotrzebowanie na porady lekarskie, konieczność wykonania kolejnych badań diagnostycznych i stosowania dodatkowych leków oraz wzrost częstości hospitalizacji (do blisko 20% hospitalizacji wśród osób starszych przyczyniać się może niesystematyczne leczenie). Oszacowano, że następstwa finansowe nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych dla publicznego systemu opieki zdrowotnej w Polsce wynoszą w przybliżeniu tyle, ile wydaje NFZ na zapewnienie opieki lekarzy rodzinnych.
KOMUNIKACJA
Z badań przeprowadzonych w Polsce wynika, że 35% chorych deklaruje niedostateczne przestrzegania zaleceń lekarskich. Przyczyny tego zjawiska, leżą także po stronie lekarzy. Chorzy wskazują na brak informacji lub jej przekazywanie przez lekarzy w sposób niepełny, niezrozumiały, niedostosowany do wiedzy medycznej pacjenta. Mówią również o niedostatecznej więzi, o brak zaufania do lekarza, o poczuciu przedmiotowego traktowania.
Compliance, zakłada bierny udział pacjenta w procesie terapii, polegający wyłącznie na dostosowaniu się do zaleceń leczącego. Tymczasem chory musi być w procesie leczenia także stroną aktywną, pełnoprawnym partnerem, a strategia i plan leczenia powinny być wynikiem jego porozumienia z lekarzem (concordance).
Wytrwałe przestrzeganie wspólnie stworzonego przez pacjenta i lekarza planu terapeutycznego (adherence), a także zrozumienie i akceptacja przez chorego sensu działań diagnostycznych sprzyja efektywności terapii.