ZNAJ PROPORCJE, MOCIUM PANIE. KOMPLEKSOWA OPIEKA ONKOLOGICZNA, CZYLI EFEKT SYNERGII
2022-05-05
Kompleksowość, to obok koordynacji, najczęściej używane ostatnio słowo w odniesieniu do ochrony zdrowia. Co ono konkretnie oznacza dla chorych na nowotwory? Czy któryś z aspektów kompleksowej opieki onkologicznej jest ważniejszy – dostęp do innowacyjnych leków, czy może profilaktyka? Czy leczenie jest bardziej efektywne, gdy towarzyszy mu rehabilitacja? A co z opieką paliatywną?
ZNAJ PROPORCJE, MOCIUM PANIE
Bezpośrednim asumptem do napisania tego felietonu było konkretne zdarzenie sprzed kilku lat wzięte z życia. Tym razem nie ze szpitalnej poczekalni, ale z sali posiedzeń Sejmowej Komisji Zdrowia, a konkretnie Zespołu ds. Onkologii. Jedno ze spotkań poświęcone było profilaktyce nowotworów. Podczas tego posiedzenia wszyscy uczestnicy – posłowie, decydenci, eksperci i pacjenci – zgodnie mówili o tym, jak ważna jest profilaktyka w opiece onkologicznej, i że należy poświęcić jej więcej uwagi i środków.
Ten zgodnie brzmiący chór głosów, zakłóciła posłanka, która wpadła na salę w połowie posiedzenia i oświadczyła krótko – Już dosyć wydawania pieniędzy na terapie, które co najwyżej przedłużają pacjentom życie o rok, dwa. Ważniejsza jest profilaktyka. Na takie dictum można tylko było odpowiedzieć słowami Cześnika z „Zemsty” – Znaj proporcje, mocium panie.
PROFILAKTYKA, CZYLI O WYŻSZOŚĆ ŚWIĄT BOŻEGO NARODZENIA NAD ŚWIĘTAMI WIELKIEJNOCY
Mało kto zaprzecza ważności profilaktyki w opiece onkologicznej. Badania potwierdzają, że u 1/3 pacjentów nowotwory wykryte we wczesnym stadium są całkowicie wyleczalne, a w państwach, w których przykłada się dużą wagę do prewencji, skuteczność leczenia onkologicznego jest o wiele wyższa. Wiadomo też, że każda złotówka wydana na profilaktykę zwraca się trzykrotnie. I to są powody medyczne oraz ekonomiczne, abyśmy w większym stopniu zajęli się profilaktyką nowotworów, zweryfikowali, zmodyfikowali dotychczasowe i wprowadzili nowe programy przesiewowe. Wykorzystali w nich najnowsze zdobycze nauki, takie jak płynna cytologia, szczepionki przeciwko wirusowi HPV, badania genetyczne, niskodawkowa tomografia komputerowa. Sięgnęli po nowoczesne środki komunikowania i technologie, aby zachęcić Polaków do wykonywania w większym stopniu niż dotychczas badań profilaktycznych.
To prawda, że profilaktyka onkologiczna była dotąd traktowana po macoszemu i szła w parze z upowszechnianym przez media wizerunkiem raka jako choroby z wyrokiem śmierci, którego nie da się uniknąć, więc po co się badać. Pora to zmienić, pora zająć się prewencją i pokazywać raka z perspektywy nie śmierci, ale przewlekłej choroby takiej jak, np. cukrzyca, która nota bene w odróżnieniu od raka jest śmiertelną chorobą, a mało kto ją tak postrzega. Pacjenci z cukrzycą nie dożywają późnego wieku, gdy tymczasem chorzy na nowotwory żyją po radyklanym leczeniu wiele lat i odchodzą często w podeszłym wieku na inną chorobę.
Co zrobić w sytuacji, kiedy choroba nowotworowa już jest i to w dodatku w stadium zaawansowanym, albo nastąpił nawrót? Odmówić chorym skutecznego leczenia, bo lekceważyli czynniki ryzyka – palili, objadali się, nie byli aktywni fizycznie? W dodatku nie zauważyli objawów choroby, nie poszli w porę do lekarza? Co z tymi, którzy odziedziczyli „złe” geny po krewnych, o czym nie mieli pojęcia i na co kompletnie nie mieli wpływu? Też odmówić im leczenia?
– Przecież leczenie, może im przedłużyć życie tylko o rok lub dwa i jest bardzo kosztowne. W zamian tego można by wykonać badania profilaktyczne u setek ludzi i wykryć u nich chorobę nowotworową we wczesnym stadium – to był kolejny argument pani posłanki. Tyleż racjonalny, co nieludzki. Gdzieś się zagubiła właściwa perspektywa naszej dyskusji. Zrobiło się bezsensownie i smutno.
Co było najtrudniejsze w tej sytuacji, to nie tyle absurdalność argumentów Pani poseł, ale fakt, że były wygłaszane bez żadnego poczucia taktu w obecności pacjentek w zaawansowanym stadium raka. Były tam matki małych dzieci, babcie, żony dla których każdy dzień życia z bliskimi był bezcenny. Dany im czas był także bezcenny dla ich rodzin, przyjaciół, a także pracodawców, bo te chore Panie w większości pracowały lub zajmowały się dziećmi, wnukami.
Nie znam badań, które udowadniałyby w skali społeczno-ekonomicznej wyższość profilaktyki nad leczeniem, bo to jak udowadnianie wyższości Świąt Bożego Narodzenia nad Świętami Wielkiejnocy. Za to przeprowadzono badania, które mówią, że koszty pośrednie – m.in. renty, zasiłki poniesione z powodu niezastosowania efektywnego leczenia znacznie przekraczają wysokość środków na samą terapię. A więc dobre leczenie, to nie koszt, a inwestycja. Potwierdzają to badania przeprowadzone przez prof. Ewelinę Nojszewską.
LECZENIE NADE WSZYSTKO
Wiele osób uważa, że to leki są najważniejsze. Owszem są, ale rzadko się zdarza, że samo leczenie, nawet to innowacyjne, jest w stanie przywrócić zdrowie czy podnieść jakość życia pacjenta onkologicznego. Nie wystarczy bowiem zapewnić choremu dostępu do leków, trzeba go jeszcze zmotywować, aby podjął leczenie, pokonał jego trudy i współpracował z lekarzem, słuchał jego zaleceń. Do tego często potrzebny jest psychoonkolog, a nawet czasami psychiatra, wsparcie bliskich i innych pacjentów, czyli szeroko pojęta rehabilitacja – psychiczna, medyczna i socjalna. U pacjentów onkologicznych powinna być ona prowadzona równolegle z leczeniem, a w przypadku wielu chorób onkologicznych je wyprzedzać. Myślę o tak zwanej rehabilitacji początkowej, która polega nie tylko na edukacji pacjenta w zakresie tego jak będzie wyglądało jego życie po leczeniu, ale o nauczeniu, np. pacjentów z rakiem płuca przed zabiegiem takich czynności jak odkaszlywanie, oddychanie, a pacjentów z mięsakami ćwiczeń, które wzmocnią partie mięśni.
Ostatnie lata pokazały też, że nie da się wdrożyć innowacyjnych terapii, bez nowoczesnej diagnostyki opartej na badaniach molekularnych, genetycznych i obrazowych. Bez ich przeprowadzenie pacjenci nie mogą leczyć się lekami celowanymi czy immunoterapią, choć są one już refundowane w Polsce. I to jest z kolei przykład niewykorzystanej inwestycji.
Znane makabryczne powiedzenie – Operacja się udała, tylko pacjent zmarł – w przypadku chorych na nowotwory powinno odnosić się nie tyle do zabiegów chirurgicznych – zwykle kończących się powodzeniem – ale do farmakoterapii. Jej działania niepożądane sprawiają, że lekarze przerywają leczenie lub pacjent sam domaga się jego zakończenia. Dotyczy to nie tylko sfery fizycznej, ale i psychicznej pacjenta, który często nie jest w stanie znieść skutków działań niepożądanych leków. Współcześnie medycyna radzi sobie coraz lepiej z działaniami niepożądanymi leków, powstają nowe specjalności, takie jak np. kardioonkologia zajmująca się kardiotoksycznością u pacjentów onkologicznych, a różne metody wspomagające leczenie onkologiczne, podnoszą jakość życia w chorobie.
W ostatnich latach staje się jasne, że onkolog kliniczny, chirurg onkolog czy radioterapeuta, potrzebują wsparcia innych specjalistów, aby skuteczniej prowadzić terapię. Efekt doskonale wykonanego zabiegu prostatektomii może być zaprzepaszczony, jeśli chory nie zostanie po nim poddany odpowiedniej rehabilitacji, która może zapobiec nietrzymaniu moczu i zaburzeniom erekcji. Jakość życia takiego pacjenta znacznie spada, często popada on w depresję. Najnowocześniejszy lek też nie pomoże, jeśli nie powstrzymamy z pomocą dietetyka klinicznego procesu wyniszczenia organizmu ściśle związanego z chorobą nowotworową i leczeniem.
W ostatnim czasie udało się przekonać decydentów o ważności rehabilitacji u pacjentów onkologicznych, u których nowotwory stają się przewlekłe i osoby te potrzebują stałej rehabilitacji. Jak również o tym, że rehabilitacja chorych na nowotwory jest opłacalna nie tylko z medycznej, ale i ekonomicznej perspektywy. Świadczy o tym uznanie rehabilitacji onkologicznej za osobną specjalizację.
Zagrożona jest natomiast opieka paliatywna, w której aż 88% podopiecznych to chorzy na nowotwory. To dział medycyny, w który jesteśmy na 7. miejscu na świecie pod względem standardów i organizacji opieki oraz na 1. miejscu pod względem ilości hospicjów domowych. Nie podniesienie wyceny świadczeń opieki paliatywnej od 2015 i wzrastające inflacja powodują, że placówką opieki paliatywnej brak jest środków na funkcjonowanie.
INTERDYSCYPLINARNY ZESPÓŁ
Od lat marzeniem kobiet z rakiem piersi w Polsce jest możliwość leczenia w Breast Unitach. Placówki te zapewniają wysokospecjalistyczne leczenie i kompleksową opiekę, od diagnozy przez leczenie i szeroko pojętą rehabilitację, do opieki paliatywnej i hospicyjnej. Zapewniają też pomoc koordynatora i pracownika socjalnego. Takich ośrodków jest obecnie ciągle zbyt mało.
Trzeba też pamiętać o tym, że zespół samych specjalistów onkologów – chirurga, onkologa klinicznego, radioterapeuty - choćby najwyżej klasy w leczeniu danego nowotworu, nie jest w stanie otoczyć pacjenta kompleksową opieką. Do tego są też niezbędni inni specjaliści: pielęgniarka, psychoonkolog, lekarz specjalista rehabilitacji, dietetyk kliniczny, lekarz medycyny paliatywnej i inni. To oni tworzą interdyscyplinarny zespół.
Także pacjenci z innymi nowotworami oczekują takiej kompleksowej opieki interdyscyplinarnego zespołu. W placówkach onkologicznych, gdzie wprowadzenie kompleksowości opieki onkologicznej się udało lub dąży się do tego, chorzy na nowotwory mają poczucie, że są otoczeni lepszą opieką. Pokazują to ankiety satysfakcji pacjenta.
KOMPLEKSOWA OPIEKA ONKOLOGICZNA – EFEKT SYNERGII
Wszyscy – personel medyczny, eksperci, specjaliści, pacjenci, decydenci – coraz bardziej zdajemy sobie sprawę, że kompleksowość opieki onkologicznej przynosi korzyści zarówno dla chorego, lekarza, jak i dla innym specjalistów wspomagających leczenie, a także dla systemu ochrony zdrowia i budżetu państwa. Pacjent jest objęty lepszą opieką, lekarz i wspierający go specjaliści mają lepsze efekty pracy, system i budżet państwa odnotowuje mniejsze wydatki na ochronę zdrowia i efektywniejsze lokowanie środków.
Kompleksowość opieki onkologicznej daje efekt synergii, wartości dodanej. Wszyscy – łącznie z chorym – jesteśmy częścią większej całości, pracujemy zgodnie na rzecz osiągnięcia jednego celu, którym jest zdrowie pacjenta. Wszystkie elementy tego sytemu są jednakowo ważne i potrzebne. Zaburzenie w funkcjonowaniu jednego z nich, niszczy efekt synergii, opieka nad pacjentem onkologicznym nie przynosi oczekiwanych rezultatów.